Відповідальний власник

РЕЗЮМЕ

Більшість лікарень в Україні є комунальними, тобто належать територіальним громадам. Основну частину бюджету таких лікарень складають надходження від НСЗУ, які ті отримують у якості оплати наданих ними медичних послуг. Фактично, для більшості лікарень та органів місцевого самоврядування, які формально виконують роль власника, ці надходження замінили державну субвенцію, яка ще кілька років тому складала основу фінансування медичного закладу. Основна задача власника, при цьому, була цю субвенцію перерозподілити на власний розсуд та «освоїти» кошти місцевого бюджету на ремонти та закупівлю обладнання. Фактично, жоден комунальний заклад в країні, за поодинокими виключеннями, ніколи не мав прийнятної стратегії розвитку, відповідно, не мав ефективної системи прийняття рішень щодо стратегічних цілей.

Після автономізації, отримавши статус некомерційних підприємств, медичні установи отримали свободу розвитку, за винятком одного «але». Більшість питань, які впливають на планування та реалізацію так необхідних стратегічних змін, відповідно до законодавства, знаходяться у компетенції саме власника: укладення контракту з директором, визначення стратегічних пріоритетів, реорганізація, реконструкція, затвердження тарифів на платні послуги тощо. Органи місцевого самоврядування, здебільшого, спираються на кращі практики управління медичними закладами успадковані від радянського строю (максимальна централізація прийняття рішень, погодження усіх дій та рішень керівника, переконаність, що не існує медичної послуги, а є лише допомога, дозволено лише те, що прямо передбачено законом). Особливо гальмує зміни у сфері перетворення громади на ефективного власника саме переконаність представників органів місцевого самоврядування у необхідності отримання прямих інструкцій та вказівок від центральних органів влади щодо будь-якого неврегульованого питання. Зокрема, це стосується питань реорганізації закладів (острах недопущення скорочення мережі), реорганізації систем управління, змін у системі мотивації, введення платних послуг, імплементація сучасних стандартів надання медичних послуг тощо. Оскільки такі застереження є цілком безпідставними, з точки зору права (чинне законодавство надає широке коло можливостей органам місцевого самоврядування та автономізованим некомерційним медичним підприємствам здійснювати необхідні стратегічні перетворення) слід розуміти, що такий підхід до реалізації функцій ефективного власника лікарні є, скоріше, проблемою культури, а не права.

Відповідальний власник 

Реформа фінансування системи охорони здоров’я в України визначила роль держави та межі її відповідальності. Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» передбачає, що кошти для реалізації конституційного права на охорону здоров’я акумулюються та видатки на медичне обслуговування населення здійснюються на державному рівні. Також держава формує та створює умови для реалізації державних політик в сфері охорони здоров’я. Таким чином, держава, оперуючи коштами платників податків, через Національну службу здоров’я, сплачує вартість медичних послуг, які надавачі медичних послуг – заклади охорони здоров’я усіх форм власності та фізичні особи – підприємці, які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та уклали договір про медичне обслуговування населення з головними розпорядниками бюджетних коштів, надають населенню. 

Станом на жовтень 2020-го року із НСЗУ уклали відповідні договори 3097 надавачів. З них: ФЛП – 397, приватних закладів – 379, комунальних закладів – 2491. Державні медичні заклади (зокрема, інститути НАМН, заклади МОЗ)  до цього моменту не є автономізованими, управління ними, та, відповідно, фінансування здійснюється за старими правилами, що призводить до непрозорого розподілення ресурсів та неможливості об’єктивно оцінити роль та ефективність цих закладів. 

Але у цьому розділі мова піде про комунальні заклади, яких є абсолютна більшість серед надавачів медичних послуг в Україні, а саме, про трансформацію ролі власників цих закладів внаслідок медичної реформи та децентралізації.

Спершу, подивимось на те, як статус власника – в даному випадку органу місцевого самоврядування, визначений відповідно до діючого законодавства.

На місцевому рівні органи місцевого самоврядування реалізують державну політику в сфері охорони здоров’я  та можуть створювати власні місцеві політики в сфері охорони здоров’я, в яких відображають лише специфічні потреби населення регіону, несуть видатки пов’язані з управлінням, матеріально-технічним та фінансовим забезпеченням закладів охорони здоров’я. 

Роль держави – це забезпечення конституційного права в сфері охорони здоров’я  шляхом прогнозування та закупівлі послуг з медичного обслуговування населення, в тому числі  лікарськими засобами та виробами медичного призначення. Держава не зобов’язана забезпечувати інфраструктуру закладів охорони здоров’я чи їх матеріально технічне оснащення, в тому числі кадровий склад.

Власниками та засновниками комунальних закладів охорони здоров’я є територіальна громада або районна чи обласна ради, які управляють спільним майном відповідних територіальних громад. Відповідно до чинного законодавства до повноважень територіальних громад відноситься управління комунальними закладами охорони здоров’я, їх матеріально-технічного та фінансове забезпечення. Також, органи місцевого самоврядування можуть нести видатки з власного бюджету на закупівлю медичних послуг понад програму державних медичних гарантій та для реалізації програм громадського здоров’я. Це право кожної територіальної громади, відсутнє нормативне закріплення які саме медичні послуги понад програму медичних гарантій має територіальна громада покривати за кошти місцевого бюджету. 

Але, насправді, структури традиційних органів місцевого самоврядування, що еволюціонували ще з радянських часів, були орієнтовані на розподілення державної субвенції. Цільові програми, здебільшого, були спрямовані на закупівлі товарів, послуг та робіт, які надавали можливість «вимивати» кошти місцевих бюджетів через споріднених підрядників. Управління медичними закладами, монопольно здійснювалось департаментами охорони здоров’я, через традиційні інструменти, на кшталт «дня головного лікаря» – щотижневого збору головних лікарів на спільну нараду. Питання оцінки ефективності діяльності місцевої влади, як правило, вирішувалось кількістю ремонтів та закупленого обладнання, питання вдосконалення менеджменту, зміни процесів, прозорого обліку не були пріоритетними.

Після скасування медичної субвенції та впровадження реформи фінансування системи охорони здоров’я представники деяких територіальних громад хибно зрозуміли, що тепер за медицину та медичне обслуговування повністю відповідає Національна служба здоров’я України.  У зв’язку з чим відмовились від фінансової підтримки закладів охорони здоров’я, які належать територіальній громаді, їх матеріально- технічного забезпечення, прийняття та фінансування місцевих цільових програм в сфері охорони здоров’я. Така ситуація призвела до того, що комунальні заклади охорони здоров’я в країні мають різний рівень фінансової підтримки та забезпеченості. Одна з причин такої позиції представників місцевої влади – це відсутність в чинному законодавстві серед власних повноважень органів місцевого самоврядування прямої норми щодо обов’язку забезпечення медичним обслуговуванням населення громади, ліками та виробами медичного призначення. Під час впровадження реформи фінансування системи охорони здоров’я не були внесені відповідні зміни до законодавства щодо місцевого самоврядування в частині повноважень органів місцевого самоврядування в сфері медицини та охорони здоров’я. 

Після завершення процесу децентралізації, власниками (засновниками) закладів охорони здоров’я також будуть територіальні громади чи декілька територіальних громад,  нові районні та обласні ради. В той же час, об’єднання декількох районів в один призведе до того, що в одному районі може бути кілька закладів охорони здоров’я. Тому може виникнути питання щодо  доцільності існування такої кількості закладів охорони здоров’я та оптимізації мережі, перепрофілювання закладів охорони здоров’я. Існує міф, що такі дії будуть суперечити статті 49 Конституції України в частині заборони скорочення існуючої мережі закладів охорони здоров’я. В той же час в Україні давно сформована судова практика з таких питань, відповідно до якої, реорганізація закладів охорони здоров’я шляхом їх приєднання, об’єднання  не суперечить статті 49 Конституції України, у разі, якщо об’єм медичної допомоги не зменшується для населення.

Успадкована від минулої системи мережа та зайві витрати закладів охорони здоров’я  на утримання інфраструктури чи надмірної кількості персоналу, відсутність рішень про перепрофілювання чи реорганізацію у інший спосіб, може призвести до фінансової неплатоспроможності закладів охорони здоров’я. Відповідно до чинного законодавства комунальне некомерційне підприємство не може бути визнане неплатоспроможним (банкрутом). Відповідно до чинного господарського законодавства тягар дофінансування такого закладу охорони має нести власник (засновник). Тому в інтересах спроможної громади оцінити потреби та привести у відповідність цим потребам мережу закладів охорони здоров’я.

Варто зазначити, що відповідно до існуючої доктрини, цілісний майновий комплекс закладів охорони здоров’я не може предметом приватизації або оренди. В той же час, не заборонено частину цілісного майнового комплексу  закладу охорони здоров’я передавати в оренду, в тому числі трудовому колективу.  

Також, заклади охорони здоров’я та їх активи можуть бути предметом договору управління, концесії та інших угод про державне-приватне партнерство із зацікавленим бізнесом.

Серед механізмів зменшення ризику неплатоспроможності закладів охорони здоров’я та підвищення якості медичного обслуговування може бути зміна підходів до управління закладами охорони здоров’я. Зокрема, залучення професійних менеджерів, реальне впровадження розділення функцій керівника та медичного директора, впровадження виконавчого директора та директора з сервісу в закладах охорони здоров’я. Обов’язкове створення та реальне функціонування опікунських рад, до складу яких увійдуть представники бізнесу, зацікавленого в поліпшенні медичного обслуговування своїх співробітників та членів їх родин.   

За умов, що склалися навколо проблеми фактично відсутнього інституту ефективного власника комунальних закладів охорони здоров’я, надважливу роль буде грати усвідомлення новим обраним представництвом створених громад своєї ролі у забезпеченні здоров’я їх мешканців, у тому числі, через належне управління закладами охорони здоров’я. Діюче законодавство, як слідує з наведеного вище аналізу, дає для цього всі необхідні можливості. Але слід розуміти, що нове керівництво громад не має відповідного досвіду та навичок, тому надважливою є належна комунікація, програми навчання для представників громад, підтримка та розповсюдження найкращих практик, консультативна та ресурсна підтримка громад, які визначають здоров’я, як пріоритет.

Що робити?

  • Рухатися далі по шляху децентралізації, враховуючи на законодавчому рівні виклики, що постають перед створеними громадами, як новими власниками «старих» медичних закладів.
  • Невідворотно рухати заплановані зміни на реалізацію принципу «гроші йдуть за пацієнтом», підтримуючи таким чином найбільш ефективних гравців ринку медичних послуг. Враховуючи, що майже не існує прямих законодавчих заборон на втілення ефективного управління комунальними лікарнями (окрім обмежень щодо ліквідації, приватизації, банкрутства) стимулювати зміни справедливою конкуренцією.
  • Стимулювати розвиток програм навчання для управлінців у сфері охорони здоров’я, залучати до ефективного управління лікарнями представників громад, через підтримку створення та діяльності опікунських рад.
  • Підтримувати кращі практики ефективного управління, розповсюджувати інформацію про них, стимулювати управлінські команди для обміну досвідом.
  • Фокусувати увагу міжнародних організацій, які підтримують реалізацію реформи децентралізації в Україні на необхідності пріоритезації питань здоров’я громади.
Поділитися статтею:
Копіювати посилання
Підтримати маніфест
Після заповнення анкети Ваше ім’я та фото з'являться на цьому сайті, Ви також будете отримувати розсилку про події навколо Маніфесту.

А ще Ви можете зібрати однодумців і запросити нас взяти участь в обговоренні Маніфесту та перетворенні його ідей на дії в вашому регіоні. В такому разі напишіть про це в своєму коментарі
Дякуємо за підтримку!